Dành cho bác sĩ

GS Nguyễn Văn Tuấn

Thông điệp quan trọng nhất của Ngày Loãng Xương Thế Giới là "Hãy yêu thương bộ xương của bạn" hay "Love Your Bones". Chú ý là 'bones' số nhiều! Số xương trong cơ thể chúng ta thay đổi theo độ tuổi, nhưng ở độ tuổi trưởng thành thì bộ xương chúng ta (con người) có 206 xương khác nhau (1). Người ta phân biệt xương theo hình dạng và kích thước, và có 4 nhóm xương chính là xương dài (ví dụ như xương tay), xương ngắn (xương cổ tay), xương phẳng (như xương sọ), và xương bất thường (như xương cột sống). Phải thương yêu và chăm sóc bộ xương, bởi vì không có nó thì chúng ta không đi đứng được, không có calcium và phosphote để điều phối các cơ phận khác trong cơ thể. Vậy mà đa số chúng ta không xem bộ xương ra gì, cho đến khi xương bị gãy thì mới thấy là ... tốn kém và nguy hiểm. Do vậy, cái thông điệp quan trọng đối với nam cũng như nữ -- trẻ cũng như già -- là phải chăm sóc bộ xương cho tốt.

Trái lại với nhiều người nghĩ xương là cố định, thật ra xương là một loại mô năng động, dù chúng ta không thấy cụ thể. Xương của chúng ta thay đổi liên tục, có thể nói là từng phút trong cơ thể. Sự thay đổi đó có tên là "bone modeling" (tạm dịch và mô hình hóa) và "bone remodeling" (tái mô hình hóa). Trong lúc chúng ta còn trẻ, như ở tuổi thiếu niên, thì bone remodeling có chức năng định hình bộ xương sao cho thích hợp với dáng dấp, chiều cao và trọng lượng của chúng ta. Khi đến tuổi trưởng thành và cao tuổi, thì quá trình remodeling bắt đầu làm việc. Chức năng của remodeling là đào thải xương cũ và thay thế bằng xương mới, và nó diễn ra theo một chu trình 4 bước: nghỉ ngơi, hủy xương, tạo xương, khoáng hóa xương mới. Mỗi chu trình 4 bước này xảy ra chừng 3 đến 6 tháng, và nó diễn ra liên tục và suốt đời. Cứ 10 năm thì chúng ta có một bộ xương mới hoàn toàn (mà chúng ta không biết).

Hai nhóm tế bào chính đóng vai trò trong quá trình tạo xương và hủy xương là osteoblast (tế bào tạo xương hay tạo cốt bào) và osteoclast (tế bào hủy xương hay hủy cốt bào). Hai thuật ngữ này chỉ khác nhau một mẫu tự: c và b. Trong điều kiện bình thường, hai nhóm tế bào này làm việc nhịp nhàng với nhau, và lượng xương bị đào thải bằng số lượng xương được tạo ra. Nhưng khi có 'vấn đề' thì các tế bào hủy xương làm việc mạnh hơn nhóm tế bào tạo xương. 'Có vấn đề' ở đây bao gồm nhiều yếu tố như suy giảm estrogen (ở nữ giới), hút thuốc lá (ở nam giới), hay nói chung là lão hóa. Khi các tế bào hủy xương làm việc quá mạnh, chúng ta bị mất xương dần dần, dẫn đến xương bị suy yếu về khả năng chịu đựng. Khi xương bị suy yếu, chỉ cần một va chạm nhỏ (như một cái hắt hơi) là xương bị gãy. Xương nào cũng có thể bị gãy, nhưng xương thường hay bị gãy bao gồm xương cột sống thắt lưng, xương đùi (hip), xương chậu (pelvis), xương tay, và xương sườn.

Gãy xương thường diễn ra một cách âm thầm, hoàn toàn không có triệu chứng. Chỉ đến khi xương bị gãy, và nhiều trường hợp bệnh nhân bị gãy xương không có triệu chứng hiển nhiên, thì lúc đó mới biết loãng xương. Chính vì đặc tính này mà bệnh loãng xương được ví von là "căn bệnh âm thầm" (silent disease).

Loãng xương không phải là một bệnh lí mới. Các nhà khoa học Ai Cập đã phân tích 74 bộ xương khai quật từ các mummies (thi thể được ướp) ở Ai Cập, và phát hiện hơn 10% có dấu hiệu loãng xương. Ngoài ra, các nhà khoa học còn tìm thấy sự khác biệt về loãng xương giữa nam và nữ và giai cấp xã hội. Ở nam giới, những quan chức có nguy cơ loãng xương thấp hơn thường dân, nhưng ở nữ giới thì quan chức cao cấp có tỉ lệ loãng xương cao gấp hai lần thường dân. Do đó, những ý kiến cho rằng loãng xương là bệnh thời đại e rằng không đúng.

Ở Việt Nam nhiều người bị loãng xương

Loãng xương là một bệnh có qui mô rất lớn. Hiện nay, có khoảng 200 triệu người trên thế giới bị loãng xương. Mỗi năm, có khoảng 8.9 triệu người bị gãy xương do loãng xương. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy ở nữ giới, cứ 1 trong 3 người sau 50 tuổi sẽ bị gãy xương nếu họ sống đến độ tuổi 85. Ở nam giới, nguy cơ gãy xương trọng đời là khoảng 20%. Chi phí chăm sóc và điều trị loãng xương, chỉ tính riêng ở Mĩ, là 12-18 tỉ SD.

Ở Việt Nam, chúng tôi đã thực hiện khá nhiều nghiên cứu nên cũng có khá nhiều dữ liệu. Ở nữ trên 60 tuổi, có khoảng 25-30% người bị loãng xương; ở nam giới trên 50 tuổi, cứ 10 người thì có 1 người bị loãng xương. Ở Việt Nam, chúng tôi cũng đã có những nghiên cứu về chi phí điều trị gãy cổ xương đùi. Chẳng hạn như nghiên cứu của DS Phạm Nữ Hạnh Vân (ĐH Dược Hà Nội) lần đầu tiên cho thấy một ca gãy cổ xương đùi tốn bệnh nhân khoảng 17-20 triệu đồng, nhưng nếu thay khớp háng thì chi phí lên đến 80 triệu đồng. Nếu mỗi năm có khoảng 10 ngàn ca gãy cổ xương đùi thì chi phí có thể lên đến 40 triệu USD, và đó là chưa tính các dạng gãy xương khác và chi phí chăm sóc sau khi phẫu thuật.

Những dữ liệu thật này cho thấy loãng xương và gãy xương ở Việt Nam thật sự là một gánh nặng xã hội và nền y tế. Hiện nay, khoảng 7% dân số trên 65 tuổi, nhưng tỉ lệ này sẽ tăng lên 23% vào năm 2050. Do đó, gánh nặng loãng xương sẽ gia tăng nhanh trong tương lai vì dân số Việt Nam đang lão hoá nhanh.

Gãy xương đùi và ung thư vú

Gãy xương đùi là một hệ quả nghiêm trọng nhất của loãng xương, vì bệnh nhân có thể tử vong sớm. Tuy gãy cổ xương đùi thường hay thấy ở phụ nữ sau mãn kinh, nhưng khoảng 1/3 trường hợp gãy cổ xương đùi xảy ra ở nam giới.

Ít ai biết rằng nguy cơ gãy cổ xương đùi cao hơn nguy cơ ung thư vú. Ở nữ giới, nguy cơ [trọn đời] gãy cổ xương đùi là khoảng 12-15%, còn nguy cơ mắc bệnh ung thư vú là khoảng 10%. Nhưng quan trọng hơn là nguy cơ tử vong sau khi gãy cổ xương đùi tương đương với nguy cơ tử vong sau khi mắc ung thư vú. Khoảng 15-20% bệnh nhân bị gãy cổ xương đùi tử vong sau gãy xương trong vòng 12 tháng.

Tiêu biểu về hệ quả của gãy cổ xương đùi và tử vong là những người nổi tiếng như Đức Giáo Hoàng John Paul Đệ Nhị, thân mẫu Nữ hoàng Elizabeth Đệ Nhị, Tổng thống Reagan, bà Greta Friedman, người phụ nữ nổi tiếng trong bức ảnh "Nụ Hôn", v.v. đều bị gãy cổ xương đùi và tử vong không lâu sau đó.

Gãy xương làm giảm tuổi thọ

Gãy xương cột sống thắt lưng có lẽ là một trong những dạng gãy xương phổ biến nhất. Có ba dạng gãy xương cột sống: gãy đĩa đốt sống, gãy bờ đốt sống, và gãy nén đốt sống. Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân bị gãy xương đốt sống nhưng không hề hay biết, vì không có triệu chứng cụ thể. Gần 2/3 trường hợp gãy xương đốt sống là do phát hiện tình cờ qua X quang.

Khoảng phân nửa các phụ nữ bị gãy xương bị chết trong 7 năm, và con số này trong nam giới là 5 năm. Nói cách khác, một khi nam giới bị gãy xương họ có nguy cơ chết sớm hơn nữ giới đến 2 năm. Đối với những bệnh nhân may mắn sống sót sau gãy xương, họ cũng bị mắc nhiều biến chứng và chất lượng cuộc sống bị giảm đáng kể.

Thiếu điều trị

Hiện nay, qua nhiều nghiên cứu chúng ta đã có nhiều thuốc có hiệu quả rất tốt trong việc giảm gãy xương. Những thuốc phổ biến hiện nay như bisphosphonates và mới nhất là denosumab có thể giảm nguy cơ gãy xương đến 50%. Có bằng chứng cho thấy điều trị bệnh nhân gãy cổ xương đùi giảm nguy cơ tử vong ở những bệnh nhân này khoảng 30%.

Mặc dù có thuốc hiệu quả, nhưng rất ít bệnh nhân gãy xương được điều trị. Nghiên cứu của chúng tôi và đồng nghiệp trên thế giới cho thấy hơn 70% bệnh nhân gãy xương không được điều trị bằng các thuốc có hiệu quả. Hai năm trước đây, trong một nghiên cứu ở một bệnh viện chấn thương chỉnh hình ở Việt Nam, chúng tôi phát hiện không có bệnh nhân gãy cổ xương đùi nào được điều trị!

Nhưng như chúng ta biết nếu bệnh nhân gãy xương không được điều trị thì nguy cơ bị gãy xương lần thứ hai hay thứ ba, thậm chí tử vong sẽ tăng cao. Do đó, tình trạng thiếu điều trị có ảnh hưởng đến tuổi thọ của bệnh nhân trong cộng đồng, và đây phải được xem là một vấn đề nghiêm trọng (cũng chẳng khác gì bệnh nhân bị đột quị mà không được điều trị).

Biến chứng trong điều trị

Một trong những quan ngại về điều trị loãng xương có thể là do những thông tin về biến chứng phụ của điều trị. Trong thời gian gần đây, có một số nghiên cứu cho thấy ở những bệnh nhân ung thư dùng bisphosphonates trong một thời gian dài (trên 10 năm), một số ít bị hoại tử xương hàm (osteonecrosis of the jaw).

Hoại tử xương hàm rất hiếm trong cộng đồng, chỉ khoảng 1 trên 2000 – 10000 người. Không ai biết chắc nguyên nhân của bệnh là gì, nhưng bệnh thường thấy ở các bệnh nhân sử dụng steroid trong thời gian dài, bệnh nhân ung thư điều trị bằng hóa học trị liệu, bệnh nhân với tiền sử răng bị nhiễm trùng, bệnh nhân thiếu máu, những người lạm dụng rượu bia, v.v.

Một số dữ liệu được báo cáo trong các hội nghị loãng xương cho thấy dùng bisphosphonates lâu năm có liên quan đến hội chứng gãy xương không tiêu biểu (atypical femur fracture). Tuy nhiên, tần số xảy ra rất hiếm, khoảng 6 ca trên 100,000 ca điều trị. Hiện nay, chúng ta chưa biết đây là mối liên quan nhân quả hay là do một cơ chế khác. Nhưng những phát hiện mới cho thấy thuốc bisphosphonates cần được sử dụng cẩn thận thì lợi ích vẫn cao hơn tác hại (nếu có).

Thuốc điều trị

Năm tới (2009) là kỉ niệm 50 năm ngày thuốc Bisphosphonate (trước đây có tên là Diphosphonate) được khám phá. Đây là một loại thuốc quan trọng bậc nhất trong chuyên ngành loãng xương. Do đó, các tổ chức y khoa quốc tế sẽ tổ chức hội nghị để ôn lại những thành tựu và bài học về thuốc bisphosphonate (Bx).

Một trong những phát triển quan trọng nhất của thuốc Bx được trình bày trong Hội nghị loãng xương quốc tế ở Montreal vào tháng qua. Đó là công trình nghiên cứu hiệu quả thuốc zoledronate (trong nhóm thuốc Bx) ở những người có mật độ xương được gọi là 'osteopenia'. Cần nói thêm một chút để biết được ý nghĩa của nghiên cứu này: cho đến nay, Bx chỉ được chỉ định cho bệnh nhân có mật độ xương (thể hiện qua chỉ số T) dưới -2.5, hay còn gọi là 'loãng xương' hoặc đã bị gãy xương. Ở những bệnh nhân này, Bx đã được minh chứng là có hiệu quả rất tốt.

Nhưng câu hỏi đặt ra là ở những người có chỉ số T từ -1.0 đến -2.5 thì Bx có hiệu quả không? Một nhóm nghiên cứu New Zealand đã có câu trả lời cho câu hỏi đó qua một nghiên cứu qui mô (1). Công trình nghiên cứu có thể tóm tắt như sau. Tổng số bệnh nhân là 2000 phụ nữ (tuổi trung bình 71), được chia thành 2 nhómnhóm: Nhóm chứng (1000 người) và nhóm zoledronate (1000 người). Zoledronate 5 mg được truyền 1 năm / lần. Bệnh nhân được theo dõi & điều trị trong vòng 6 năm.

Hình 1: Hiệu quả giảm nguy cơ gãy xương ở bệnh nhân thiếu xương (osteopenia) được điều trị bằng zoledronate

Kết quả sau 6 năm như sau:

• Giảm nguy cơ gãy xương 37% (xem hình 1);
• Giảm nguy cơ gãy xương cột sống 55%;
• Giảm nguy cơ gãy xương đùi 34% (nhưng không có ý nghĩa thống kê);
• Giảm nguy cơ tử vong 35% (HR 0.65; khoảng tin cậy [KTC] 95% từ 0.40 đến 1.05);
• Giảm nguy cơ ung thư 33% (HR 0.67; KTC95%, 0.50 đến 0.89);
• Giảm nguy cơ nhồi máu cơ tim 39% (HR 0.61; KTC95%, 0.36 đến 1.02).

Đây là một nghiên cứu quan trọng, bởi vì lần đầu tiên chúng ta biết rằng điều trị bệnh nhân gãy xương dù chưa phải loãng xương vẫn có thể giảm nguy cơ gãy xương. Quan trọng hơn, zoledronate còn giảm nguy cơ ung thư, nhồi máu cơ tim, và giảm nguy cơ tử vong. Nhiều khán giả trong hội nghị đều ngạc nhiên vì kết quả ... quá tốt. Cần nhấn mạnh rằng đây là nghiên cứu không phải do công ti thuốc tài trợ, mà là do quĩ khoa học của Chính phủ New Zealand. Điều này làm cho uy tín của nghiên cứu càng được nâng cao. (Tôi đoán rằng công ti bán thuốc zoledronate ở Việt Nam và trên thế giới chắc là cười tươi trước kết quả này.)

Nhưng Bx không phải là nhóm thuốc duy nhất cho loãng xương; một nhóm thuốc mới được bào chế và phê chuẩn cho điều trị loãng xương là denosumab (hay gọi tắt là Dmab). Đây là thuốc được phát triển nhờ vào khám phá hệ thống RANK (receptor activator of nuclear factor-kappaB) và RANK ligand (viết tắt là RANKL)/OPG vào cuối thập niên 1990 (OPG là viết tắt của chữ osteoprotegerin). Trước đây (tức trước thập niên 1990) chúng ta biết rằng yếu tố kiểm soát các tế bào hủy xương là các tế bào stromal (tức là các tế bào nối kết). Nhưng sau này, chúng ta biết rằng các "thành viên" trong gia đình Hệ RANKL/RANK có vai trò kiểm soát và điều chế qui trình chu chuyển xương. Ngược lại, OPG thì bảo vệ xương bằng cách ức chế các tế bào hủy xương. Do đó, tỉ số RANKL/OPG có thể xem là một chỉ số sức khỏe của xương. Ngoài vai trò trong xương, RANKL/OPG còn có ảnh hưởng đến các tế bào ung thư.

Dmab là một kháng thể đơn dòng (monoclonal antibody) do công ti Amgen sản xuất. Dmab có hiệu quả ngăn chận sự hình thành các tế bào hủy xương, hoặc tiêu diệt các tế bào "bad guys" này. Nghiên cứu trên bệnh nhân loãng xương cho thấy denosumab giảm nguy cơ gãy xương cột sống đến 68%, một hiệu quả chưa thấy trước đây đối với các thuốc khác. Ngoài ra, Dmab xem ra còn có hiệu quả giảm mất xương ở bệnh nhân ung thư.

Trong tương lai, sẽ còn một loại thuốc nữa ra đời: romosozumab. Đây là thuốc được phát triển dựa trên hiểu biết về sclerostin, là một sản phẩm của osteocyte (xương bào). Một thử nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên để đánh giá romosozumab trên 7180 phụ nữ sau mãn kinh và loãng xương đã được thực hiện, và kết quả rất khả quan. Sau 12 tháng điều trị tỉ lệ gãy xương đốt sống ở nhóm romosozumab là 0.5%, so với 1.8% ở nhóm chứng, tức romosozumab giảm nguy cơ gãy xương đến 73%. Kết quả sau 2 năm điều trị cho thấy romosozumab giảm nguy cơ gãy xương cột sống 75%. Tuy nhiên, chứng cứ gãy xương ngoài cột sống (non-vertebral fracture) chưa được rõ ràng: nhóm romosozumab có tỉ lệ gãy xương 2.7% so với nhóm chứng là 3.6%. Nhưng những kết quả này cho thấy trong chuyên ngành loãng xương, chúng ta lại có thêm một loại thuốc mới có hiệu quả rất cao đề ngăn chận tình trạng mất xương và giảm nguy cơ gãy xương ở bệnh nhân loãng xương.

Tóm lại, chúng ta nên bảo vệ bộ xương tốt hơn nữa. Không có lí do gì mà chỉ quan tâm đến tim, gan, thận, da mà lại bỏ quên xương. Xương là cơ phận rất quan trọng nhưng cũng có nguy cơ cao bị gãy, và khi gãy thì rất nhiều hệ quả xảy ra, kể cả chết sớm. Thật vậy, khoảng 20% nữ và 30% nam gãy xương đùi chết trong vòng 12 tháng. "Vắng một người thế giới trở nên hoang vu", Trịnh Công Sơn nói vậy. Thế giới này cần các bạn.

Calcium và vitamin D vẫn là hai yếu tố quan trọng trong phòng chống loãng xương.

Trong hơn 15 năm qua, khác với các chuyên ngành lớn khác, chuyên ngành loãng xương ở Việt Nam đã có những nghiên cứu quan trọng. Những công trình đó đã được công bố trên các tập san hàng đầu trên thế giới. Hội Loãng Xương ở Sài Gòn được thành lập và đến nay đã 12 tuổi. Chúng tôi cũng đóng góp đào tạo khá nhiều nghiên cứu sinh trong chuyên ngành loãng xương ở Việt Nam. 

Tham khảo:

(1) Reid IR, Horne A, Mihov B, Stewart A, Garratt E, Wong S, et al. Fracture Prevention with Zoledronate in Older Women with Osteopenia. N Engl J Med. 2018;10:1056/NEJMoa1808082.