Dành cho công chúng

GS Nguyễn Văn Tuấn

Loãng xương là một căn bệnh tương đối phổ biến ở phụ nữ mãn kinh và nam giới trên 60 tuổi. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy ở TPHCM, cứ 10 phụ nữ mãn kinh thì có 3 người bị loãng xương; và cứ 10 nam trên 60 tuổi, có 1 người bị loãng xương. Tỷ lệ mắc bệnh này rất tương đương với các quần thể người Âu Mĩ. Loãng xương ảnh hưởng nữ nhiều hơn nam.

Loãng xương và gãy xương

Điều đáng chú ý là đa số các cá nhân bị loãng xương không biết họ bị loãng xương. Lí do là loãng xương không có triệu chứng cụ thể. Đau lưng có khi được nhầm lẫn là loãng xương, nhưng trong thực tế rất ít người bị đau lưng là loãng xương. Ngoài ra, nhiều người còn lẫn lộn giữa thóa hóa khớp và loãng xương, nhưng hai bệnh lí này rất khác nhau. Chỉ khi nào bệnh nhân bị gãy xương như trường hợp trên thì mới biết mình bị loãng xương.

Gãy xương đốt sống

Gãy xương là hệ quả của bệnh lí loãng xương. Cũng giống như đột quị là hệ quả của cao huyết áp, gãy xương là một biểu hiện của chứng loãng xương. Tuy xương nào trong cơ thể cũng có thể bị gãy, nhưng những xương thường hay bị gãy nhất là xương hông, xương đốt sống, xương tay, và xương sườn. Gãy xương đốt sống thường được phát hiện qua X-quang và phát hiện tình cờ. Nghiên cứu của chúng tôi ở người Việt, có chừng 20% nam và nữ trên 50 tuổi bị gãy ít nhất một đốt sống thắt lưng. Gãy xương đốt sống làm suy giảm chiều cao (so với tuổi thanh niên 20-30 tuổi). Do đó, giảm chiều cao là một chỉ dấu của gãy xương đốt sống.

Gãy cổ xương đùi (hông) là rất nghiêm trọng

Trái lại với suy nghĩ của nhiều người, gãy xương làm gia tăng nguy cơ tử vong. Gãy xương, đặc biệt là gãy xương hông (xương đùi), làm giảm tuổi thọ của bệnh nhân rất nghiêm trọng. Cứ 10 người gãy cổ xương hông, thì có 2 người sẽ bị tử vong trong vòng 12 tháng. Nam giới bị gãy xương hông có nguy cơ tử vong cao hơn nữ giới.

Nhưng không phải chỉ xương hông, gãy xương cột sống thắt lưng, xương sườn và xương chậu cũng gia tăng nguy cơ tử vong. Một nghiên cứu mới nhất của chúng tôi cho thấy nguy cơ tử vong ở bệnh nhân gãy xương sườn cao gấp 5 lần so với người không bị gãy xương! Nguy cơ tử vong thường cao trong 12 tháng đầu sau gãy xương, nhưng nếu bệnh nhân sống sót qua 5 năm thì nguy cơ tử vong trở lại 'bình thường'.

Điều trị

Loãng xương là bệnh có thể điều trị, và điều trị kịp thời có thể giảm nguy cơ tử vong. Hiện nay, có nhiều thuốc được giới chức FDA (Mĩ) phê chuẩn cho điều trị loãng xương ở bệnh nhân mãn kinh. Các thuốc này bao gồm bisphosphonates (như alendronate, zoledronate, risedronate) có thể giảm nguy cơ gãy xương chừng 50-70%. Nhưng quan trọng hơn, các thuốc này cũng giảm nguy cơ tử vong sau gãy xương, và mức độ giảm là khoảng 30%.

Vài năm gần đây các bác sĩ còn có thêm một loại thuốc mới được phê chuẩn cho điều trị loãng xương. Hai loại thuốc mới đáng chú ý nhất là Denosumab và Romosozumab. Denosumab là một kháng thể đơn dòng (monoclonal antibody)  được thiết kế để ngăn chận sự hình thành các tế bào hủy xương. Nghiên cứu trên bệnh nhân loãng xương cho thấy denosumab giảm nguy cơ gãy xương cột sống đến 68%, một hiệu quả chưa thấy trước đây đối với các thuốc khác. Ngoài ra, denosumab xem ra còn có hiệu quả giảm mất xương ở bệnh nhân ung thư. Một số nghiên cứu mới nhất năm qua cho thấy denosumab có vẻ có hiệu quả hơn các thuốc cũ.

Romosozumab là một liệu pháp mới nhất và đáng chú ý nhất. Đáng chú ý là vì tuyệt đại đa số thuốc cũ (kể cả denosumab) có chức năng ức chế các tế bào hủy xương, nhưng romosozumab được thiết kế để tăng các tế bào tạo xương. Có thể nói rằng trong 15 năm qua romosozumab là thuốc duy nhất có chức tăng tặng tế bào tạo xương. Một thử nghiệm lâm sàng để đánh giá romosozumab trên 7180 phụ nữ mãn kinh và loãng xương đã được thực hiện, và sau 2 năm điều trị romosozumab giảm nguy cơ gãy xương cột sống 75%. Chuyên ngành loãng xương lại có thêm một loại thuốc mới có hiệu quả rất cao đề ngăn chận tình trạng mất xương và giảm nguy cơ gãy xương ở bệnh nhân loãng xương.

Tuy nhiên, một xu hướng đáng ngại hiện nay là rất ít bệnh nhân gãy xương và loãng xương được điều trị. Tất cả các hiệp hội chuyên ngành loãng xương, nội tiết, thấp khớp, v.v. đều khuyến cáo nên điều trị bệnh nhân gãy xương để giảm nguy cơ gãy xương lần hai và giảm nguy cơ tử vong. Tuy nhiên, ở các nước như Mĩ và Úc, chỉ có 30% bệnh nhân gãy xương được điều trị đúng mức. Nghiên cứu của chúng tôi ở Việt Nam cho thấy chỉ có 1-5% bệnh nhân gãy xương được điều trị!

Đáng ngại nhất là bệnh nhân gãy xương hông và xương cột sống thắt lưng không được điều trị. Đây là nhóm bệnh nhân có nguy cơ tử vong cao nhất. Không chỉ tử vong, các bệnh nhân này cũng có nguy cơ gãy xương lần thứ hai, thậm chí lần thứ ba rất cao. Nhưng một nghiên cứu tại một bệnh viện lớn ở TPHCM cho thấy không có bệnh nhân gãy cổ xương đùi nào được điều trị! Có thể xem đây là một sự khủng hoảng trong việc quản lí các bệnh nhân loãng xương và gãy xương.

Tiên lượng gãy xương

Như đề cập ở phần trên, loãng xương là một căn bệnh âm thầm, không có triệu chứng cụ thể. Do đó, các nhà nghiên cứu đã phát triển các công cụ để dự báo gãy xương dựa vào 'hồ sơ nguy cơ' của mỗi cá nhân. Hồ sơ nguy cơ bao gồm các yếu tố như loãng xương (hay mật độ xương), tiền sử gãy xương, tiền sử té ngã, bệnh lí đi kèm, v.v.

Cần nói rõ rằng người có mật độ xương thấp (hay loãng xương) không có nghĩa là sẽ bị gãy xương; họ chỉ có nguy cơ gãy xương cao. Nói cách khác, những người có mật độ xương bình thường (tức không bị loãng xương) vẫn có thể bị gãy xương. Trường hợp của bà X đề cập trong phần đầu là một ca khá tiêu biểu: bà không bị loãng xương, nhưng lại bị gãy xương.

Do đó, một cách để nhận dạng các cá nhân có nguy cơ cao là dùng mô hình tiên lượng. Hiện nay, có hai mô hình đang được sử dụng trên toàn thế giới. Mô hình thứ nhất là của Viện nghiên cứu y khoa Garvan (còn gọi là "Nguyen's model"). Mô hình thứ hai là mô hình FRAX do Đại học Sheffield phát triển.  Về mặt khoa học, hai mô hình Garvan và FRAX có giá trị tiên lượng gần bằng nhau, nhưng Garvan thì chính xác hơn. Trong một nghiên cứu ở New Zealand, các tác giả trình bày kết quả cho thấy mô hình Garvan tiên lượng gần như 100% các ca gãy xương, nhưng FRAX chỉ nhận dạng được khoảng 50% ca gãy xương.

Nghiên cứu ở Việt Nam của Bs Thái Viết Tặng (báo cáo năm ngoái trong hội nghị loãng xương lần thứ 10) cũng cho ra kết quả như ở New Zealand. Mô hình Garvan có vẻ tương đồng với quyết định điều trị hơn mô hình FRAX.

Với hai mô hình này, bác sĩ (và bệnh nhân) chỉ cần nhập vài dữ liệu vào một website và mô hình sẽ cho ra dự báo về nguy cơ gãy xương trong 5 năm hay 10 năm. Bạn đọc có thể truy cập trang web Sức Khỏe Xương (www.suckhoexuong.vn) của Đại học Tôn Đức Thắng và Hội Loãng Xương TPHCM để dự báo nguy cơ gãy xương. 

Phòng ngừa lúc còn trẻ

Đến đây thì có lẽ bạn đọc sẽ hỏi: chăm sóc sức khỏe xương ra sao. Nguyên lí chính là xây dựng bộ xương cho vững chãi lúc còn trẻ. Lí do là vì xương của chúng ta "tiến hóa" theo từng giai đoạn. Trong độ tuổi thiếu niên (bây giờ người ta gọi bằng cái danh từ hết sức kì cục và lai căng là "tuổi teen") mật độ xương tăng rất nhanh, và đạt mức độ cao nhất trong tuổi thanh niên hoặc trung niên (từ từ 20 đến 30 tuổi). Mật độ xương tương đối bình ổn trong độ tuổi 30 đến 50. Sau độ tuổi 50 (hay sau mãn kinh ở nữ giới) thì xương giảm rất nhanh trong thời gian 2-5 năm sau mãn kinh, và sau đó thì giảm khoảng 0.5% mỗi năm.

Tính trung bình, khi nữ sống đến độ tuổi 60 hay 70, họ đã mất ít nhất là 35% xương! Nam cũng mất xương, nhưng ít hơn nữ. Do đó, chúng ta phải cố gắng tối đa hóa mật độ xương lúc tuổi thanh xuân, tức 20-30 tuổi hay trước đó (tức tuổi thiếu niên), để sau này khi bị mất xương thì chúng ta vẫn còn ở mức độ an toàn.

Hai yếu tố quan trọng nhất để tối đa hóa mật độ xương lúc còn trẻ là vận động thể lực và dinh dưỡng. Trái lại với nhiều người nghĩ xương là cái gì cố định, xương thật ra là một mô rất năng động. Các tế bào trong xương được tạo ra, chết đi và tái tạo gần như hàng phút đồng hồ (rất đúng với triết lí "vô thường" của Nhà Phật). Khi chúng ta vận động cơ thể thì các tế bào xương cũng vận động nhịp nhàng theo, chúng tạo ra xương mới và làm cho xương chắc và mạnh.

Khi các phi hành gia bay vào vũ trụ, chỉ trong vòng 2 tuần, họ có thể mất đến 15-30% mật độ xương! Khi họ trở về trái đất, họ phải được khiêng, chứ nếu để họ đi thì sẽ bị gãy xương! Lí do là vì trong môi trường thiếu trọng lực, các tế bào trong xương gần như ... lười biếng, không "làm việc" và do đó xương bị suy giảm rất nhanh.  Tương tự, các bệnh nhân đột quị cũng mất rất nhiều xương vì thiếu vận động. Do đó, vận động cơ thể là "liều thuốc" hết sức quan trọng để xây dựng bộ xương chắc và mạnh.

Yếu tố thứ hai là dinh dưỡng. Xương được làm từ nhiều chất, nhưng chủ yếu là calcium, phosphorus, và collagen. Chúng ta hay nghe nói rằng 99% lượng calcium trong cơ thể nằm ở bộ xương (và răng), và điều này đúng, nhưng calcium chỉ chiếm khoảng 60-65% trong xương. Nói ngắn gọn, calcium là thành tố quan trọng nhất của xương. Do đó, phương cách ăn uống phải làm sao đảm bảo đủ calcium. và vitamin D. Tại sao vitamin D? Bởi vì vitamin D là hormone cần thiết để hấp thu calcium (thiếu vitamin D thì cơ thể chúng ta sẽ thải calcium qua đường nước tiểu và mồ hôi). Do đó, chúng ta cần caclium và vitamin D. Mỗi ngày, cơ thể chúng ta cần khoảng 1000 mg calcium.

Vậy câu hỏi đặt ra là thức ăn nào giàu chất calcium? Câu trả lời đơn giản (nhưng khó cho người Việt chúng ta) là sữa. Sữa là nguồn calcium lớn nhất. Sữa ở đây cũng bao gồm da-ua (yogurt), cheese, hay nói chung là các sản phẩm làm từ sữa bò. Ngoài ra, còn có rau xanh như rau dền, cải rổ, đậu phọng, v.v. cũng có nhiều calcium. Cá chạch, cá tuyết, cá mòi, cá hồi cũng hàm chứa nhiều calcium.

Để có đủ vitamin D, nguồn tốt nhất là ... mặt trời. Mỗi ngày chỉ cần phơi nắng khoảng 10 phút vào buổi sáng (không phải buổi chiều) là cơ thể có thể hấp thu đủ vitamin D. Các chuyên gia khuyến cáo rằng chúng ta cần khoảng 600 IU (IU là đơn vị quốc tế) vitamin D mỗi ngày.

Đối với đàn ông Việt Nam, một yếu tố quan trọng có ảnh hưởng đến sức khỏe xương là hút thuốc lá. Thuốc lá là thủ phạm của rất nhiều bệnh như tim mạch, tiểu đường, ung thư, nhưng nó cũng chính là thủ phạm nguy hiểm cho xương. Để ý thấy những người hút thuốc lá thường ốm tong teo, vì xương của họ cũng "ốm" như vậy. Mật độ xương của người hút thuốc lá thấp hơn người không hút thuốc lá khoảng 15-20%. Do đó, nếu còn trẻ và nếu đang "ngó trên tay điếu thuốc đã lụi dần" thì tôi khuyên các bạn là cho nó lụi luôn, chứ đừng thi vị hóa thuốc lá nữa.

Duy trì luyện tập thể dục, ăn uống đủ dinh dưỡng chất calcium và vitamin D, và bỏ hút thuốc lá là những lựa chọn hữu hiệu nhất để phòng ngừa loãng xương ở mọi độ tuổi. Những biện pháp này nằm trong tầm tay của chúng ta, chứ không cần đến thuốc. Không nên và không bao giờ ỷ lại vào thuốc để xây dựng bộ xương chúng ta. Thật ra, một số thuốc (như corticosteroid chẳng hạn) rất có hại cho xương. Do đó, cần phải hiểu rõ hay tìm hiểu để biết thuốc nào có hại và thuốc nào không gây tác hại cho xương, chứ không nên dùng thuốc một cách bừa bãi.

Làm sao biết bị loãng xương?

Cách hay nhất là đo mật độ xương bằng máy DXA. Ở Việt Nam một số bệnh viện lớn và bệnh viện cấp tỉnh cũng đã có máy DXA. Vị trị đo là xương cột sống và xương đùi. Phương pháp DXA dùng hai tia năng lượng scan các vị trí xương vừa kể và dựa vào nguyên lí vật lí, máy có thể tính toán chính xác mật độ xương của một cá nhân. Mật độ xương, như tên gọi, được tính bằng đơn vị gram trên mỗi cm^2. Bởi vì mật độ xương thay đổi theo độ tuổi, nên người ta phải chuẩn hóa bằng cách so sánh với mật độ xương ở tuổi "thanh xuân" (20-30), và kết quả là chỉ số T (hay T-score).

Chẩn đoán loãng xương là dựa vào chỉ số T. Một cá nhân có chỉ số T bằng -2 thì kết quả này có nghĩa là mật độ xương của cá nhân đó giảm 2 độ lệch chuẩn so với mật độ xương lúc tuổi thanh xuân. Khi chỉ số T giảm thấp hơn hay bằng -2.5 thì cá nhân đó được chẩn đoán là "loãng xương" (osteoporosis). Nguyên lí thì đơn giản, nhưng đòi hỏi người bác sĩ phải biết đọc DXA scan và quan trọng hơn là người radiographer phải biết đo mật độ xương (có nhiều người chưa qua huấn luyện nên đo sai qui trình).

Nhưng ở Việt Nam còn nảy sinh một vấn đề khác về chẩn đoán. Như trình bày trên, chẩn đoán loãng xương dựa vào chỉ số T, mà chỉ số T dựa vào giá trị tham chiếu ở độ tuổi 20-30. Nhiều máy DXA ở Việt Nam dùng giá trị tham chiếu của người Mĩ hay Âu châu (và họ có mật độ xương cao hơn người Việt), do đó rất nhiều người Việt bị chẩn đóan loãng xương dù trong thực tế họ không bị!  Cần phải tham vấn bác sĩ có kinh nghiệm để có chẩn đoán chính xác.

Vấn đề siêu âm 

Ở Việt Nam, có một số nơi (bệnh viện công và cả các trung tâm y tế tư nhân) cung cấp dịch vụ chẩn đoán loãng xương bằng máy siêu âm. Máy siêu âm đo tốc độ âm thanh xuyên qua xương (gọi là SOS – speed of sound) hay các chỉ số tính toán từ SOS, và thậm chí ước tính cả mật độ xương. Sự phát triển máy siêu âm là một tiến bộ đáng kể trong chuyên ngành xương.

Tuy nhiên, không thể dùng máy siêu âm để chẩn đoán loãng xương. Cho đến nay, máy siêu âm chủ yếu dùng trong nghiên cứu khoa học là chính. Nhiều nghiên cứu, kể cả nghiên cứu của chúng tôi, chỉ ra rằng SOS có mối tương quan đến mật độ xương đo bằng máy DXA, nhưng hệ số tương quan chỉ khoảng 0.5 đến 0.6, tức là chưa đủ "mạnh" để thay thế máy DXA. Trong thực tế thì một số người có SOS thấp cũng có thể là loãng xương, nhưng đó chỉ là một số nhỏ. Do đó, các chuyên gia trong ngành không khuyến cáo dùng siêu âm cho chẩn đoán loãng xương. Dùng máy siêu âm để định bệnh loãng xương và dùng thuốc là sai qui trình và không đúng với qui định trong chuyên ngành loãng xương.

Tóm lại, loãng xương là một căn bệnh phổ biến trong cộng đồng và thường dẫn đến gãy xương. Gãy xương là một biến cố rất quan trọng vì làm giảm tuổi thọ (tăng nguy cơ tử vong). Khoảng 1/5 bệnh nhân gãy xương hông bị tử vong. Nguy cơ tử vong tăng rất cao trong năm đầu sau gãy xương. Hiện nay, có một số thuốc có thể giảm nguy cơ gãy xương và giảm nguy cơ gãy xương. Tuy nhiên, rất nhiều bệnh nhân gãy xương lại không được điều trị, và đây là một tình trạng khủng hoảng trong chuyên ngành. Khủng hoảng này làm giảm tuổi thọ của dân số Việt Nam.

Gãy xương có thể xảy ra ở người không bị loãng xương, như trường hợp của bà X trong phần đầu. Để biết nguy cơ gãy xương, cần phải xem xét đến nhiều yếu tố khác như té ngã và tiền sử gãy xương. Các phụ nữ mãn kinh và nam giới trên 60 tuổi có thể dùng công cụ như Garvan và FRAX để dự báo nguy cơ gãy xương trong 5 năm tới (website là www.suckhoexuong.vn).

Phòng ngừa loãng xương vẫn là 'thượng sách', và phòng ngừa có thể bắt đầu từ lúc còn trẻ chứ không đợi đến lúc cao tuổi. Duy trì bữa ăn đầy đủ calcium, đầy đủ vitamin D, luyện tập thể dục thường xuyên, và ngưng hút thuốc lá là những biện pháp nằm trong tầm tay của mỗi cá nhân để giảm nguy cơ loãng xương.