Dành cho công chúng

Tác giả: Giáo sư Nguyễn Văn Tuấn

Vấn đề

“The countries with the highest rates of osteoporosis are the ones where people drink the most milk and have the most calcium in their diets. The connection between calcium consumption and bone health is actually very weak, and the connection between dairy consumption and bone health is almost nonexistent” (1).

Trên đây là một trích đoạn từ một website mệnh danh là "Cứu xương của chúng ta" (saveourbones). Nhưng các bạn chú ý thấy đoạn văn trên vừa mang tính cường điệu, vừa ngụy biện, rất ư là phản khoa học. Câu văn cho rằng mối liên quan giữa tiêu thụ sữa và sức khoẻ của xương gần như không hiện hữu là không đúng và quá "simplistic". Còn câu văn cho rằng những nước nào mà người dân uống sữa nhiều nhất là những nước bị loãng xương cao nhất (hàm ý nói rằng uống sữa nhiều là nguyên nhân của loãng xương) là một nguỵ biện dạng "ecologic fallacy". Thật ra, toàn bộ nội dung của trang web là những thông tin "chống sữa", với những ngôn từ rất cảm tính, có khi hằn học. Do đó, một người đọc bình tĩnh và có suy nghĩ có thể đoán đây là một "thế lực" có agenda đằng sau nhằm xuyên tạc ảnh hưởng của sữa và calcium đến sức khoẻ.

Thật ra, vấn đề không phải là sữa và loãng xương; vấn đề là calcium và loãng xương. Câu hỏi đặt ra là calcium có lợi hay hại cho xương. Đã từ lâu, calcium được xem là một chất khoáng rất có lợi cho xương (sẽ giải thích dưới đây), nhưng vài năm gần đây có một vài công bố khoa học cho rằng calcium chẳng những không có lợi cho xương, mà còn có hại cho tim. Từ những công bố này, báo chí đại chúng diễn giải lại và gây lẫn lộn trong công chúng về lợi ích và tác hại (nếu có) của calcium. Bài này sẽ giải thích tại sao những gì các nước phương Tây đang tranh cãi về calcium chẳng có liên quan gì đến người Việt chúng ta.

Calcium và sức khỏe xương

Sự thật về mối liên hệ giữa sữa, calcium và xương ra sao? Để trả lời câu hỏi này, tôi phải điểm qua vài thông tin rất cơ bản [mà có lẽ đa số các bạn cũng đã biết] và đặt thông tin trong bối cảnh để thấy tầm quan trọng của calcium đối với bộ xương chúng ta. Tôi sẽ đánh số những đoạn văn để các bạn dễ theo dõi trong khi đề cập đến những thực tế trong phần sau của cái note này.

1.  Calcium là một chất khoáng rất cần thiết không chỉ cho xương mà còn cho các cơ phận khác. Chúng ta cần calcium để xây dựng bộ xương lúc còn trẻ và duy trì bộ xương lúc về già. Chúng ta cần calcium để chuyển tải các tín hiệu thần kinh và kiểm soát nhịp đập của tim và cơ bắp. Ngoài ra, cơ thể chúng ta cần calcium để cùng với vitamin D và fibronogen giúp đông máu. Do đó, cơ thể chúng ta mà thiếu calcium là rất nguy hiểm, không chỉ cho xương mà còn cho sự sống còn.

2.  Xương chúng ta được cấu thành từ khoáng chất calcium và chất keo (collagen). Khoảng 60% trọng lượng của xương là do calcium, và phần lớn còn lại la collagen và nước. Có hai loại calcium trong xương là calcium phosphate và calcium carbonate. Calcium giúp cho xương chúng ta chắc. Chất keo giúp cho xương dẻo dai.

3.  Xương là "ngân hàng" của calcium. Khoảng 99% hàm lượng calcium trong cơ thể chúng ta nằm trong xương và răng. Cũng có thể ví von rằng xương là một "nhà kho" chứa calcium. Còn 1% còn lại là lưu hành trong máu. Chúng ta không thể nào sống sót mà thiếu 1% đó!

4.  Nồng độ calcium trong máu dao động rất thấp, chỉ khoảng 8.5 đến 10 mg/dL, nhưng nếu nồng độ này suy giảm chỉ một chút thôi là chúng ta … rất mệt và chết như bỡn. Khi nồng độ calcium trong máu suy giảm một số triệu chứng sẽ xuất hiện như móng tay dễ bị gãy, co giãn cơ bắp bị suy giảm, hay tê tay tê chân, mất trí nhớ, và ảo giác.

5.  Vì vai trò quan trọng của calcium, nên tất cả các hiệp hội về nội tiết, loãng xương, khớp, v.v. đều khuyến cáo mỗi ngày chúng ta nên tiếp thu khoảng 1000 mg calcium. Tuy nhiên, ở Việt Nam, nghiên cứu của chúng tôi cho thấy trung bình mỗi ngày người Việt chỉ tiếp thu khoảng 300-400 mg calcium mà thôi, và đó là một liều lượng quá thấp so với nhu cầu cơ thể chúng ta cần.

6.  Chúng ta tiếp thu calcium chủ yếu từ hai nguồn: thực phẩm và bổ sung. Thực phẩm giàu chất calcium bao gồm sữa, rau xanh và đậu. Bổ sung calcium có thể mua từ các tiệm dược phẩm. Sữa là thực phẩm có hàm lượng calcium lớn nhất. Tính chung, cứ 200 ml sữa bò thì tương đương với 240 mg calcium; 200 ml yoghurt thì bằng 260 mg calcium; 200 ml sữa đậu nành tương đương với 210 mg calcium.

Calcium phải đi chung với vitamin D

Đó là những thông tin cơ bản, bây giờ tôi sẽ nói thêm về cơ chế và những mối tương tác giữa calcium, vitamin D, và một loại hormone quan trọng có tên là PTH. Khi nồng độ calcium trong máu bị giảm thì cả một hệ thống nội tiết được kích hoạt. Đầu tiên là tuyến cận giáp tiết ra hormone cận giáp (PTH); PTH kích thích tế bào huỷ xương osteoclasts để lấy calcium từ xương và thải ra hệ thống tuần hoàn. Do đó, khi PTH tăng trong máu thì đó là tín hiệu cơ thể cần calcium và mật độ xương đang suy giảm. Điều này cũng có nghĩa là nếu chúng ta không ăn uống đủ calcium và nếu cơ thể không hấp thu tốt thì chúng ta sẽ mất xương.

Hấp thu calcium cần đến một hormone khác: vitamin D. Chúng ta sản xuất vitamin D từ da và thận, nhưng nguồn vitamin D chính vẫn là ánh nắng mặt trời. Khi da chúng ta tiếp xúc ánh nắng mặt trời, vitamin D sẽ qua hai giai đoạn chuyển hóa. Lần thứ nhất là qua gan để thành 25OHD (không active), và lần thứ hai qua thận thành1-25OHD (active). Chính 1-25OHD giúp hấp thu calcium. Tất cả sự tương tác giữa PTH, 1,25D, và tế bào huỷ xương hoạt động nhịp nhàng với nhau và liên tục để đảm bảo cơ thể chúng ta có đủ nồng độ calcium trong máu. Khi hệ thống này bị rối loạn, chúng ta sẽ mắc chứng cường giáp (PTH quá cao), hoặc suy giáp (PTH quá thấp), hoặc nhuyễn xương (osteomalacia), hoặc loãng xương (osteoporosis).

Những lí giải trên chỉ để nói lên một ý rất quan trọng rằng calcium phải "song hành" cùng vitamin D. Chúng ta có thể ăn uống giàu chất calcium, hay có thể bổ sung calcium, nhưng nếu thiếu vitamin D thì ... cũng như không, vì calcium sẽ bài tiết ra đường nước tiểu hết. Điều này cũng có nghĩa là nếu nghiên cứu khoa học mà chỉ xem xét đến calcium, hay chỉ xem xét vitamin D là sai lầm nghiêm trọng. Trong quá khứ đã có nhiều sai lầm như thế vì người ta (nhà khoa học) quên cái cơ chế sinh học của calcium và vitmin D. Một nghiên cứu khoa học chỉ có ý nghĩa khi xem xét cả hai calcium và vitamin D.

Chứng cứ về calcium và vitamin D đến xương

Trong quá khứ đã có rất nhiều nghiên cứu về tác động của calcium và vitamin D đến sức khỏe xương, nhưng kết quả rất khác nhau. Có nghiên cứu cho thấy calcium và vitamin D có lợi, nhưng cũng có nghiên cứu cho thấy calcium và vitamin D không có liên quan gì đến loãng xương. Lí do cho những khác biệt này thì nhiều, nhưng chủ yếu là do thiết kế nghiên cứu. Nói chung, nghiên cứu quan sát thì không có giá trị khoa học bằng nghiên cứu can thiệp dạng RCT (tức nghiên cứu lâm sàng có đối chứng ngẫu nhiên). Một dạng nghiên cứu khác là phân tích tổng hợp (meta-analysis), tức là tổng hợp tất cả các nghiên cứu RCT để cho ra một kết quả chung, vì mỗi riêng cứu đơn lẻ có thể không đủ cỡ mẫu để kết luận.

Nhưng trong y văn, không phải thông tin nào cũng có giá trị như nhau, mà chúng ta phải biết chọn lọc thông tin. Chỉ có những nghiên cứu công bố trên các tập san chính thống và có impact factor cao mới đáng tin cậy. Đó là những tập san JAMA, BMJ, NEJM, American Journal of Clinical Nutrition, Journal of Bone and Mineral Research, Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, Osteoporosis International, Bone. Còn những tập san có impact factor thấp hay "ngoại đạo" (như Bone Research của Tàu) thì không đáng đọc. Ngoài ra, còn phải xem xét tác giả là ai, xuất phát từ labo nghiên cứu nào trên thế giới. Những phân tích tổng hợp từ Tàu thì phải dè chừng vì họ làm chưa chắc tốt; chỉ có những nhóm nghiên cứu trong "bộ lạc" thì mới đáng quan tâm.

Dựa trên những tiêu chuẩn trên, chúng ta thử điểm qua vài phân tích tổng hợp trên các tập san quan trọng: 

(a) Sữa và gãy xương.

Như đề cập trên, sữa là nguồn calcium quan trọng, và được khuyến khích sử dụng hàng ngày ở các nước phương Tây. Các nhà nghiên cứu phân tích dữ liệu của 6 nghiên cứu đoàn hệ (2). Kết quả cho thấy ở nữ, không có mối liên quan giữa tiêu thụ sữa và nguy cơ gãy cổ xương đùi (tỉ số nguy cơ 0.99; khoảng tin cậy 95% từ 0.96 đến 1.02). Ở nam giới, người uống sữa có nguy cơ gãy cổ xương đùi giảm 9%, nhưng dao động 95% cho thấy sữa có thể giảm nguy cơ 19 đến tăng 1%. Các tác giả kết luận rằng chưa có chứng cứ để kết luận uống sữa làm giảm nguy cơ gãy xương đùi, nhưng ở nam giới thì cần có thêm dữ liệu. Cái khiếm khuyết lớn nhất của nghiên cứu này là không có vitamin D. Và, đây chỉ là những nghiên cứu đoàn hệ, chứ không phải là loại can thiệp RCT.

(b)  Calcium và mật độ xương (BMD).

BMD là một chỉ số lâm sàng rất quan trọng cho xương. Người có BMD càng cao thì xương càng chắc. Một phân tích tổng hợp công bố trên BMJ vào năm 2015 (3), tổng hợp 59 công trình nghiên cứu RCT để nhằm trả lời câu hỏi là bổ sung calcium, kể cả uống sữa, có lợi cho mật độ xương hay không. Kết quả cho thấy BMD ở nhóm với bổ sung calcium qua đường thức ăn có BMD cao hơn nhóm chứng từ 0.6 đến 1%. Ngoài ra, các tác giả còn phát hiện bổ sung calcium (qua viên thuốc) tăng BMD 0.7 đến 1.8%.

Điều thú vị là tác giả kết luận rằng tăng calcium qua nguồn thực phẩm chỉ làm tăng một chút xíu BMD và có thể chẳng dẫn đến giảm gãy xương! ("Increasing calcium intake from dietary sources or by taking calcium supplements produces small non-progressive increases in BMD, which are unlikely to lead to a clinically significant reduction in risk of fracture.") Theo tôi, đây là một kết luận sai lầm. Mật độ xương chỉ giảm khoảng 0.5% mỗi năm (ở người cao tuổi), do đó bổ sung calcium làm tăng đến 1% BMD có nghĩa là tương đương với 2 năm trì hoãn giảm BMD. Và, như thế thì ảnh hưởng của bổ sung calcium là tốt, chứ sao lại kết luận là chỉ "small" được. Ngoài ra, tác giả không có số liệu về gãy xương, nên suy luận về gãy xương chỉ là vỏ đoán.

(c) Calcium và gãy xương.

Trong loãng xương, gãy xương là một "outcome" rất quan trọng, quan trọng hơn cả BMD. Nghiên cứu này cũng là một phân tích tổng hợp trên 26 RCT (4), nhằm trả lời câu hỏi bổ sung calcium có giảm nguy cơ gãy xương hay không. Kết quả cho thấy bổ sung calcium giảm nguy cơ gãy xương 11% (hiệu quả giảm nguy cơ gãy xương dao động trong khoảng 4 đến 19%); giảm nguy cơ gãy xương cột sống 14% (dao động từ 0 đến 26%). Phân tích cho nguy cơ gãy cổ xương đùi thì kết quả không có ý nghĩa thống kê.

Thế nhưng tác giả kết luận rằng calcium qua đường thực phẩm không có liên quan với gãy xương (nguyên văn: "Dietary calcium intake is not associated with risk of fracture, and there is no clinical trial evidence that increasing calcium intake from dietary sources prevents fractures.") Nói cách khác, kết luận này của tác giả không phù hợp với dữ liệu mà họ trình bày trong phần kết quả! Rõ ràng là bổ sung calcium giảm nguy cơ gãy xương 11%, chứ không phải là "not associated".

(d) Calcium và gãy cổ xương đùi.

Đây là một phân tích tổng hợp nhằm trả lời câu hỏi bổ sung calcium có làm giảm nguy cơ gãy cổ xương đùi? Gãy cổ xương đùi là một outcome quan trọng trong loãng xương, vì bệnh nhân chết sớm sau khi bị gãy xương. Các tác giả phân tích trên 12  nghiên cứu đoàn hệ, 5 RCT (5). Kết quả của các nghiên cứu đoàn hệ cho thấy bổ sung calcium không giảm nguy cơ gãy cổ xương đùi ở nữ (tỉ số nguy cơ 1.01; 0.97-1.05) hay ở nam giới (tỉ số nguy cơ 0.92; 0.82-1.03). Phân tích trên dữ liệu RCT cho thấy bổ sung calcium giảm nguy cơ gãy cổ xương đùi 8% nhưng không có ý nghĩa thống kê (tỉ số nguy cơ 0.92; 0.81 - 1.05).

Tuy nhiên, tác giả kết luận rất ư là lệ thuộc vào thống kê. Họ viết bổ sung calcium không làm giảm nguy cơ gãy cổ xương đùi ("Pooled results from randomized controlled trials show no reduction in hip fracture risk with calcium supplementation, and an increased risk is possible.") Thật ra là có giảm (8%), nhưng mức độ giảm có thể là 20% nhưng cũng có xác suất nhỏ tăng 5%. Nói cách khác, kết quả còn bất định, chưa kết luận có hay không có ảnh hưởng. Phân tích này cũng có vấn đề vì họ không xem xét đến calcium + vitamin D.

(e) Calcium + vitamin D và gãy xương

Như nói trên, nhiều nghiên cứu trong quá khứ phạm phải sai lầm là không xem xét calcium và vitamin D "song hành." Năm ngoái, một nghiên cứu được công bố trên tập san Osteoporosis International (6) nhằm trả lời câu hỏi là bổ sung calcium và vitamin D (viết tắt CaD) có giảm gãy xương hay không. Các tác giả phân tích dữ liệu trên 8 RCT, và kết quả cho thấy bổ sung CaD giảm nguy cơ gãy xương 15% (hiệu quả dao động trong khoảng 2 đến 27%). Ngoài ra, bổ sung CaD cũng giảm nguy cơ gãy cổ xương đùi 30% (dao động 13 đến 44%).

Những kết quả này cũng nhất quán với kết quả của chúng tôi được công bố năm ngoái trong hội nghị loãng xương quốc tế ở Atlanta. Nghiên cứu của chúng tôi cũng chỉ ra rằng bổ sung CaD không làm tăng nguy cơ bệnh tim mạch hay đột quị. Tính chung, lợi ích CaD vẫn cao hơn nhiều so với tác hại (nếu có). Nghiên cứu của chúng tôi chưa được chính thức công bố trên một tập san y khoa (đang duyệt) nhưng Tạp chí Endocrinology Advisor có đưa tin và phỏng vấn tôi vào năm ngoái (7).

Tình hình ở Việt Nam

Những gì tôi trình bày trên là chuyện bên Tây và chuyện khoa học. Bây giờ, tôi quay lại tình hình ở Việt Nam. Những nghiên cứu của chúng tôi và đồng nghiệp ngoài Bắc (8-9) cho thấy rất nhiều phụ nữ thiếu vitamin D. Ở Sài Gòn, gần 50% phụ nữ thiếu vitamin D, còn ở Hà Nội tỉ lệ này là 70-80%. Đó là một thực tế rất đáng ngại, vì thiếu vitamin D dẫn đến nhiều hệ quả sức khoẻ.

Nghiên cứu của chúng tôi còn chỉ ra là đa số phụ nữ Việt Nam hấp thu rất ít calcium. Tính trung bình lượng calcium từ thực phẩm ở phụ nữ Việt Nam chỉ dao động trong khoảng 300 đế 500 mg/d (8). Như đề cập trong điểm 5 ở trên, mỗi chúng ta cần phải có calcium 1000 mg/ngày để duy trì xương chắc và bền và cho nhiều hoạt động khác của cơ thể.

Như vậy, tình hình ở Việt Nam là đa số người dân vừa thiếu calcium vừa thiếu vitamin D. Điều này giải thích tại sao tỉ lệ loãng xương ở phụ nữ Việt Nam là gần 30% (ở những người sau mãn kinh) và 10% (ở nam giới trên 50 tuổi). Thực tế này nói lên rằng những quan ngại về sữa, calcium ở Việt Nam là ... rất vô lí. Mình đã thiếu (chứ đâu phải thừa) mà sợ calcium làm hại cho xương?! Báo chí phương Tây tỏ ra quan ngại về bổ sung calcium cũng vô lí, vì bằng chứng khoa học tôi trình bày trên cho thấy bổ sung calcium, qua thực phẩm hay viên thuốc, có hiệu quả giảm nguy cơ loãng xương và giảm nguy cơ gãy xương.

Để tóm tắt cái note này tôi sẽ trình bày theo dạng vấn đáp dưới đây:

Hỏi: Calcium có quan trọng cho xương không?

Đáp: Rất quan trọng, vì calcium là một khoáng chất làm nên xương và giúp cho xương chúng ta chắc.

Hỏi: Tôi có thể "tiếp thu" calcium từ đâu?

Đáp: Từ hai nguồn chính là thực phẩm, đặc biệt là sữa, và bổ sung qua viên thuốc. Nhưng calcium phải đi liền với vitamin D.

Hỏi: Nghe nói bổ sung calcium không có hiệu quả giảm loãng xương mà còn tăng nguy cơ đột quị?

Đáp: Không đúng. Bổ sung calcium và vitamin D giảm nguy cơ gãy xương. Bằng chứng về bổ sung calcium và vitamin D và đột quị là chưa thuyết phục.

1. https://saveourbones.com/osteoporosis-milk-myth/
2. Bischoff-Ferrari H, et al. Milk Intake and Risk of Hip Fracture in Men and Women: A Meta-Analysis of Prospective Cohort Studies. J Bone Miner Res 2011; 26:833-839.
3. http://www.bmj.com/content/351/bmj.h4183
4. http://www.bmj.com/content/351/bmj.h4580
5. http://ajcn.nutrition.org/content/86/6/1780.long
6. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4715837/
7. http://www.endocrinologyadvisor.com/asbmr-2016/asbmr-calcium-and-vitamin-d-for-fracture-reduction/article/523272/
8. Ho-Pham L, et al. Vitamin D status and parathyroid hormone in a urban population in Vietnam. Osteoporosis International, 2011;22:241–248.
9. Nguyen HTT, et al. Vitamin D deficiency in northern Vietnam: Prevalence, risk factors and associations with bone mineral density. Bone 2012; 51: 1029–1034.