Nghiên cứu

Loãng xương là bệnh lý có nhiều phân nhánh cho bác sĩ phẫu thuật chỉnh hình. Trước thời kỳ chẩn đoán hình ảnh hiện đại, chẩn đoán thường nghĩ đến sau khi một người bị gãy xương do yếu xương. Kỹ thuật đo hấp thu năng lượng X-quang kép (DXA) cho phép chẩn đoán trước khi gãy xương xảy ra và cho nhân viên ý tế cơ hội điều trị thích hợp sớm. Thảo luận đang diễn ra về các ngăn chặn và tầm soát cuối cùng đã dẫn đến các chương trình như “Own the Bone,” một chương trình quốc gia dựa trên trang web tập trung vào chăm sóc và phòng ngừa sau khi gãy xương do loãng xương [1]. Công cụ FRAX cho phép bác sĩ lâm sàng tính được nguy cơ gãy xương trong tương lai mỗi bệnh nhân và có thể được dùng để giúp điều trị [2]. Cộng đồng y khoa đã tiến một bước dài trong lĩnh vực chẩn đoán và chăm sóc loãng xương; tuy nhiên, không phải tất cả đều được chuyển đến bệnh nhân. Tư tưởng là loãng xương chỉ là một tiến trình bình thường của lão hóa khó có thể vượt qua. Bài báo này sẽ đánh giá các cập nhật và tiến bộ gần đây về: thách thức giáo dục bệnh nhân, gãy xương đùi không điển hình, bổ sung vitamin, tiến bộ của các loại thuốc, quản lý sau khi gãy xương bao gồm các dịch vụ liên lạc sau gãy xương (FLS) và các phương thức tầm soát/chẩn đoán.

Các thách thức mới

Sự tuân thủ điều trị

Trong lịch sử, những thách thức về chăm sóc loãng xương có liên quan nhiều hơn đến các biến chứng phát sinh từ gãy xương do yếu xương hơn từ điều trị giai đoạn cấp. Tuy nhiên, vì các tiến bộ đã được áp dụng trong chẩn đoán và điều trị phòng ngừa gãy xương, các thách thức trên đã chuyển sang việc tuân thủ điều trị của bệnh nhân và các biến chứng liên quan với điều trị. Có nhiều lý do cho việc kém tuân thủ điều trị, bao gồm chế độ và tác dụng phụ của thuốc [3], sự thất bại trong hiệu quả chăm sóc chuyển tiếp [4], sự hiểu biết về chẩn đoán [5–7], và tính khả dụng của thông tin. Sự thuyết phục bệnh nhân dùng thuốc để ngăn chặn điều họ tin tưởng rằng loãng xương là một tiến trình lão hóa bình thường có thể khó khăn [5]. Thay vì cố gắng ngăn chặn gãy xương với sự đánh giá và quản lý, bệnh nhân nắm lấy cơ hội của họ và duy trì khả năng gãy xương. Bệnh nhân phải nhận ra rằng tỉ lệ mắc bệnh liên quan với loãng xương ảnh hưởng nhiều người hơn và mang lại nhiều năm sống vì khuyết tật hơn hầu hết các bệnh ung thư [8]. Hơn nữa, tỉ lệ tử vong và tỉ lệ mắc bệnh gãy xương hông được xác định rõ với tỉ lệ tử vong trong 1 năm khoảng 30% ở người cao tuổi [9, 10]. Sự thiếu hụt khẩn cấp này về loãng xương thậm chí tồn tại trong cả cộng đồng y khoa. Nếu một bệnh nhân đã bị gãy xương, hãy nhấn mạnh với họ nguy cơ gãy xương thứ phát, bao gồm tỉ lệ tử vong và tỉ lệ mắc bệnh liên quan, là một phần quan trong của việc giao tiếp giữa bác sĩ và bệnh nhân [11–13]. Sự tuân thủ và hiểu biết của bệnh nhân có mối liên hệ với nhau, trong các nghiên cứu trước đây, đến chất lượng giải thích của bác sĩ và mối quan hệ giữa bác sĩ và bệnh nhân [14].  Nhận thức của bác sĩ về sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân cũng được ước tính quá mức [8], vì vậy việc tiếp tục có một cuộc đối thoại mở về bệnh và cách quản lý là điều quan trọng.

Thông tin có sẵn

Mạng internet cung cấp một lượng thông tin đáng kể cho bệnh nhân, tuy nhiên, việc tiếp thu các kiến thức này thường có thể khó khăn, và cách thông tin truyền tải có thể gây hiểu lầm. Các nghiên cứu đã kiểm tra việc công bố thông tin về biến chứng và tuân thủ dùng thuốc. Một trong số đó kiểm tra việc sử dụng Bisphosphonates hơn vài năm và tìm thấy mỗi lần một biến chứng của thuốc được thông báo, việc dùng thuốc bị từ chối và các tìm kiếm trên internet về chủ đề tăng lên [15]. Công bố về các biến chứng bởi FDA cũng có được chứng minh có tác động tiêu cực đến việc sử dụng Bisphosphonates [5, 16]. Sự sụt giảm trong toa thuốc về các loại chống hủy xương đang có liên quan, vì khởi động điều trị cơ bản thấp [16•]. Nên nhấn mạnh đến các bệnh nhân rằng phương pháp trị liệu bằng Bisphosphonate vẫn là lựa chọn ban đầu cho điều trị loãng xương, và nguy cơ gãy xương vượt xa nguy cơ biến chứng liên quan đến thuốc [17]. Luôn cập nhật và nhận thức các biến chứng tiềm ẩn là điều quan trọng ở nhân viên y tế, vì có thể cần giao tiếp với bệnh nhân về các tiến bộ hiện tại một cách đáng tin cậy. Cung cấp nguồn thông tin đáng tin cậy đến bệnh nhân cũng là bước quan trọng trong việc tuân thủ điều trị và hài lòng của bệnh nhân với điều trị.

Gãy xương đùi không điển hình

Gãy xương đùi không điển hình (Atypical femur fractures - AFF) (Hình. 1) liên quan với việc sử dụng kéo dài Bisphosphonates và hiện đã trở thành biến chứng được công nhận của thuốc [18–20]. Trong khi, cơ chế không rõ ràng, có khả năng liên quan đến sự lành xương bất thường liên quan với các vi chấn thương trong khu vực bị áp lực cao của vùng dưới mấu chuyển xương đùi và giới hạn tạo xương do các tác nhân chống hủy xương [20]. Đây là biến chứng quan trọng được công nhận, vì điều trị thường khó khăn và có tỉ lệ không kết hợp xương cao hơn gãy xương đùi điển hình [21, 22]. Trước khi bị gãy xương hoàn toàn, một phát hiện phù hợp là “vết đứt gãy” (beaking) phần vỏ phía bên xương đùi trong vùng dưới mấu chuyển (Hình. 1) [23]. Thêm vào đó, các bệnh nhân thường sẽ có đau mơ hồ ở hông và đùi trên trước khi gãy xương, tạo ra câu hỏi quan trọng để bác sĩ hỏi khi bệnh nhân dùng Bisphosphonates trong thời gian dài. Việc này cũng quan trọng để nhận ra AFF có thể xảy ra cả 2 bên, vì thế chẩn đoán hình ảnh của vùng đối diện được chỉ định với tất cả trường hợp gãy xương đùi không điển hình hoặc bệnh nhân bị vỡ vỏ xương bên (Hình. 1) [19]. Trong khi tỉ lệ kết hợp xương trong AFF có thể cao hơn, các tài liệu hiện tại cho rằng Teriparatide có thể giảm tỉ lệ kết hợp xương này [24–26]. Điều quan trong là lưu ý về tỉ lệ lợi ích-biến chứng vẫn ủng hộ việc dùng Bisphosphonate và đó vẫn là lựa chọn đầu tay trong điều trị loãng xương. Tuy nhiên, tỉ lệ lợi ích-biến chứng tích cực này chỉ duy trì trong khoảng 5 năm qua đường thuốc uống và 3 năm khi dùng Bisphosphonate qua tĩnh mạch [20, 27, 28•]. Sau thời gian này, lợi ích có thể không còn vượt quá rủi ro.  Điều này đã thúc đẩy ý tưởng về “drug holiday” (không dùng thuốc) trong 2-3 năm để ngăn chặn sự xuất hiện của AFF và tỉ lệ mắc bệnh liên quan [20, 27•]. Điều trị AFF hiện theo như cách điều trị gãy vùng dưới mấu chuyển xương đùi điển hình — giảm thích hợp theo sau phương pháp đóng đinh nội tủy. Trong khi sự lành xương có thể bị trì hoãn, nó vẫn thường được tin cậy [29].

Tài liệu tham khảo

1. Tosi LL, Gliklich R, Kannan K, Koval KJ. The American Orthopaedic Association’s “own the bone” initiative to prevent secondary fractures. J Bone Joint Surg Am. 2008;90(1):163–73. doi:10.2106/jbjs.g.00682.

2. FRAX. University of Sheffield. http://www.shef.ac.uk/FRAX/.

3. Anagnostis P, Karras SN. Compliance with osteoporosis medications—an underestimated determinant of anti-fracture efficacy. Curr Med Res Opin. 2015;31(5):1015–6. doi:10.1185/03007995.2015.1027186.

4. Arora VM, Prochaska ML, Farnan JM, D’Arcy MJ, Schwanz KJ, Vinci LM, et al. Problems after discharge and understanding of communication with their primary care physicians among hospitalized seniors: a mixed methods study. J Hosp Med. 2010;5(7):385–91. doi:10.1002/jhm.668.

5. Khosla S, Shane E. A crisis in the treatment of osteoporosis. Journal of bone and mineral research : the official journal of the American Society for Bone and Mineral Research. 2016;31(8):1485–7. doi:10.1002/jbmr.2888.

6. Sujic R, Gignac MA, Cockerill R, Beaton DE. Factors predictive of the perceived osteoporosis-fracture link in fragility fracture patients. Maturitas. 2013;76(2):179–84. doi:10.1016/j.maturitas.2013.07.014.

7. Majumdar SR, McAlister FA, Johnson JA, Weir DL, Bellerose D, Hanley DA, et al. Critical impact of patient knowledge and bone density testing on starting osteoporosis treatment after fragility fracture: secondary analyses from two controlled trials. Osteoporosis international : a journal established as result of cooperation between the European Foundation for Osteoporosis and the National Osteoporosis Foundation of the USA. 2014;25(9):2173–9. doi:10.1007/s00198-014-2728-z.

8. Curtis JR, Cai Q, Wade SW, Stolshek BS, Adams JL, Balasubramanian A, et al. Osteoporosis medication adherence:physician perceptions vs. patients utilization. Bone. 2013;55(1):1–6.doi:10.1016/j.bone.2013.03.003.

9. Smith T, Pelpola K, Ball M, Ong A, Myint PK. Pre-operative indicators for mortality following hip fracture surgery: a systematic review and meta-analysis. Age Ageing. 2014;43(4):464–71.doi:10.1093/ageing/afu065.

10. Kannegaard PN, van der Mark S, Eiken P, Abrahamsen B. Excess mortality in men compared with women following a hip fracture. National analysis of comedications, comorbidity and survival.AgeAgeing.2010;39(2):203–9. doi:10.1093/ageing/afp221.

11. Ikeda S. Hip fracture—epidemiology, management and liaison service. Practice of the secondary fracture prevention of the proximal femoral fracture by the osteoporosis liaison service. Clinical calcium. 2015;25(4):551–8.

12. Sale JE, Beaton D, Bogoch E. Secondary prevention after an osteoporosis-related fracture: an overview. Clin Geriatr Med.2014;30(2):317–32. doi:10.1016/j.cger.2014.01.009.

13. Eisman JA, Bogoch ER, Dell R, Harrington JT, McKinney Jr RE, McLellan A, et al. Making the first fracture the last fracture:ASBMR task force report on secondary fracture prevention. JBone Miner Res Off J Am Soc Bone Miner Res. 2012;27(10):2039–46. doi:10.1002/jbmr.1698.

14. Maningat P, Gordon BR, Breslow JL. How do we improve patient compliance and adherence to long-term statin therapy? Current atherosclerosis reports. 2013;15(1):291. doi:10.1007/s11883-012-0291-7.

15. Jha S, Wang Z, Laucis N, Bhattacharyya T. Trends in media reports, oral bisphosphonate prescriptions, and hip fractures. 1996-2012: an ecological analysis. J Bone Miner Res Off J Am Soc Bone Miner Res. 2015;30(12):2179–87. doi:10. 1002/jbmr.2565.

16.Kim SC, Kim DH, Mogun H, Eddings W, Polinski JM, Franklin JM, et al. Impact of the U.S. Food and Drug Administration’s safety-related announcements on the use of bisphosphonates after hip fracture. J Bone Miner Res Off J Am Soc Bone Miner Res.2016;31(8):1536–40. doi:10.1002/jbmr.2832. Bisphosphonate use after a hip fracture declined from 15% to 3% (2004-2013) and bisphosphonate use, but not other osteoporoticmeciation, was negatively affected by FDA announcements regarding side effects.

17. Gambacciani M, Levancini M. Management of postmenopausal osteoporosis and the prevention of fractures. Panminerva Med.2014;56(2):115–31.

18. Lee S, Yin RV, Hirpara H, Lee NC, Lee A, Llanos S, et al. Increased risk for atypical fractures associated with bisphosphonate use. Fam Pract. 2015;32(3):276–81. doi:10.1093/fampra/cmu088.

19. Donnelly E, Saleh A, Unnanuntana A, Lane JM. Atypical femoral fractures: epidemiology, etiology, and patient management. Current opinion in supportive and palliative care. 2012;6(3):348–54. doi:10.1097/SPC.0b013e3283552d7d.

20. Philipp LM. Osteoporosis and pathologic bone. In: Ricci WM, Ostrum RF, editors. Orthopaedic. Knowledge Update: Trauma. 2016.

21. Molvik H, Khan W. Bisphosphonates and their influence on fracture healing: a systematic review. Osteoporosis international: a journal established as result of cooperation between the European Foundation for Osteoporosis and the National Osteoporosis Foundation of the USA. 2015;26(4):1251–60. doi:10.1007/s00198-014-3007-8.

22. Yue B, Ng A, Tang H, Joseph S, Richardson M. Delayed healing of lower limb fractures with bisphosphonate therapy. Ann R Coll Surg Engl. 2015;97(5):333–8. doi:10.1308/003588415x14181254789321.

23. Bhadada SK, Sridhar S, Muthukrishnan J, Mithal A, Sharma DC, Bhansali A, et al. Predictors of atypical femoral fractures during long term bisphosphonate therapy: a case series & review of literature. Indian J Med Res. 2014;140(1):46–54.

24. Fukuda F, Kurinomaru N, Hijioka A. Weekly teriparatide for delayed unions of atypical Subtrochanteric femur fractures. Biol Ther. 2014;4(1–2):73–9. doi:10.1007/s13554-014-0013-5.

25. Im GI, Lee SH, et al. Journal of bone metabolism. 2015;22(4):183–9. doi:10.11005/jbm.2015.22.4.183.

26. Miyakoshi N, Aizawa T, Sasaki S, Ando S, Maekawa S, Aonuma H, et al. Healing of bisphosphonate-associated atypical femoral fractures in patients with osteoporosis: a comparison between treatment with and without teriparatide. J Bone Miner Metab. 2015;33(5):553–9. doi:10.1007/s00774-014-0617-3.

27.Adler RA, El-Hajj Fuleihan G, Bauer DC, Camacho PM, Clarke BL, Clines GA, et al. Managing osteoporosis in patients on longterm bisphosphonate treatment: report of a task force of the American Society for Bone and Mineral Research. J Bone Miner Res Off J Am Soc Bone Miner Res. 2016;31(1):16–35. doi:10.1002/jbmr.2708. Management of long term bisphosphonate use should include drug holidays after 3-5 years of continuous use depending on the mode of administration.

28. Gedmintas L, Solomon DH, Kim SC. Bisphosphonates and risk of subtrochanteric, femoral shaft, and atypical femur fracture: a systematic review and meta-analysis. J Bone Miner Res Off J Am Soc Bone Miner Res. 2013;28(8):1729–37. doi:10.1002/jbmr.1893. Meta-analysis providing a link between atypical femur fractures and long term bisphosphonate use.

29. Egol KA, Park JH, Rosenberg ZS, Peck V, Tejwani NC. Healing delayed but generally reliable after bisphosphonateassociated complete femur fractures treated with IM nails.Clin Orthop Relat Res. 2014;472(9):2728–34. doi:10.1007/s11999-013-2963-1.